ANKIETA

ANKIETA

dotycząca wymiany pieców wykorzystujących paliwa stałe oraz inwentaryzacji wszystkich źródeł ogrzewania budynków na terenie Gminy Brzesko.

I. ADRES ORAZ INFORMACJE O BUDYNKU/LOKALU:

1. Adres budynku/lokalu:

2. Tytuł prawny do władania nieruchomością:

własnośćwspółwłasnośćużytkowanie wieczysteinne

3. Rodzaj zabudowy:

jednorodzinnawielorodzinna

4. Typ budynku:

mieszkalnymieszkalno-usługowyusługowyużyteczności publicznejprzemysłowy

5. Rok budowy:

1970 i starsze1971-19801981-19901991-20002001-2010po 2011 roku

6. Powierzchnia użytkowa budynku/lokalu:

[m²]

7. Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu:

[m²]

8. Średnie roczne zużycie energii elektrycznej

[kWh]

9. Rodzaj głównego źródła ogrzewania budynku/lokalu:

na paliwa stałe (np. węgiel, drewno)gazoweolejoweelektryczneOZEinne (podać jakie)

10. Rodzaj ogrzewania na paliwo stałe stosowane w budynku:

indywidualny piec centralnego ogrzewania:

piec kaflowy:

kominek:

'koza' na węgiel / drewno:

trzon kuchenny:

inne (podać jakie):

11.Rodzaj i ilość paliwa stałego zużytego w poprzednim sezonie grzewczym (średnie zużycie):

węgiel (ilość) [t]
drewno (ilość) [m³]
ekogroszek (ilość) [t]
inne paliwa stałe (jakie): (ilość)

12. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej:

bojler/podgrzewacz elektrycznypiecyk gazowykocioł na paliwo stałeOZEinne:

12. Ocieplenie ścian zewnętrznych budynku:

taknieczęściowe (%)

13. Ocieplenie dachu/stropodachu budynku:

taknieczęściowe (%)

14. Rodzaj i stan stolarki okiennej budynku:

pcvdrewno
inne (podać jakie)
bardzo dobrydobrydostatecznyzły

15. Czy w najbliższych latach planowane są prace związane z termomodernizacją budynku:

tak- ocieplenie ściantak- ocieplenie dachu/stropodachutak- wymiana okientak- wymiana drzwi
tak- inne(podać jakie)
nie()

16. Czy budynek/lokal jest wyposażony w instalację centralnego ogrzewania:

taknie

17. Czy planuję wymianę/wykonanie instalacji centralnego ogrzewania:

taknie

19. Czy budynek/lokal wyposażony jest w przyłącz gazu:

taknienie, ale planuję wykonanie przyłącza gazunie ma możliwości wykonania przyłącza gazu

20. Czy w budynku wykorzystywane są odnawialne źródła energii:

tak-kolektory słoneczne o mocy
tak-ogniwa fotowoltaiczne o mocy
tak-kolektory słoneczne o mocy
tak-ogniwa fotowoltaiczne o mocy
tak-pompa ciepła o mocy
inne (podać jakie):
budynek nie jest wyposażony w odnawialne źródła energii

21. Czy planuję wyposażyć budynek w odnawialne źródła energii:

tak-kolektory słoneczne
tak-ogniwa fotowoltaiczne
tak-pompa ciepła
inne (podać jakie)
nie planuję

II. ZAKRES PLANOWANYCH PRAC:

1. Czy planuję w najbliższych latach wymianę źródła ciepła na nowsze, bardziej ekologiczne:

taktak ale tylko z dofinansowaniemnie

2. Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła:

ogrzewanie gazoweogrzewanie na biomasę (pelet)ogrzewanie olejoweogrzewanie elektryczneinstalacja pompy ciepłainne(podać jakie):

3. Moc planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła:

[kW]

4. Planowany termin wymiany źródła ciepła:

2020 r.2021 r.2022 r.inny (podać rok)

III. ZAKRES PLANOWANYCH PRAC:

1. Sposób odprowadzania nieczystości ciekłych/ścieków bytowych:

sieć kanalizacyjnaprzydomowa oczyszczalnia ściekówzbiornik bezodpływowy(szambo)inny (podać jaki)

IV. INFORMACJE O AZBEŚCIE:

1. Czy na terenie nieruchomości znajdują się wyroby zawierające azbest?

tak (podać ilość): masa[t]/powierzchnia [m²]

nie

V. ŹRÓDŁO POZYSKANYCH DANYCH:

właścicieldomownikzarządcainne
Podpis

Klauzula informacyjna:
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. 2016.119. 1 dalej jako RODO) informuję, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Brzesko w Brzesku, 32-800 Brzesko, ul. Głowackiego 51, reprezentowana przez Burmistrza Brzeska..
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
  3. Dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust.
    1 lit. c RODO) oraz wykonywania przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust 1 lit. e RODO).
  4. Dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane osobowe zostały zebrane a następnie, jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018 poz. 217 ze zm.).

UWAGA!

  1. Ankieta ma charakter informacyjny. Wypełnienie i złożenie jej nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dotacji na wymianę kotła.
  2. Zakup i montaż nowego źródła ogrzewania, w celu otrzymania dotacji, będzie możliwy dopiero po podpisaniu umowy
    z Gminą Brzesko.

* wiek kotła można odczytać z tabliczki znamionowej (w razie jej braku wpisać rok montażu kotła)